Cause di obesità e di sovrappeso

Eziopatogenesi

Le cause principali dell’obesità sono da ricercare nell’ambiente prevalentemente. Si parla di ambiente obesogeno. Tuttavia, esistono anche dei geni che predispongono all’obesità: nel 2012, si è tentato di identificare uno o più geni che correlavano con uno o più genotipi dell’obeso ( massa grassa, misura dei fianchi, BMI) e sono stati trovati alcuni polimorfismi.

Chi ha due geni polirmofici MC4R e FTO ha più probabilità di diventare obeso. Inoltre, ci sono obesità secondarie ad endocrinopatie come l’ipotiroidismo e la sindrome di Cushing o secondarie a lesioni ipotalamiche. Ci sono poi obesità sindromiche ed obesità monogeniche.
Escluse queste forme genetiche e rare, ricadiamo nell’obesità ambientale. Si ingrassa perchè quello che si consuma è inferiore a quello che si introduce.

Il consumo può essere suddiviso in tre grossi blocchi:

1. metabolismo basale: ciò che consumiamo a livello basale e si misura tramite la calorimetria indiretta ( misura il consumo di ossigeno e la produzione di anidride carbonica e si ricava il quoziente respiratorio). Il quoziente respiratorio varia da 0,7 nei soggetti normali in condizioni di digiuno, mentre se gli somministro zucchero il QR si sposta verso 1. Nell’obeso si trovano QR a riposo vicino a 0,9, cioè una ridotta capacità di ossidare i grassi. Per conoscere il metabolismo basale basta solo il QR, tramite l’equazione di Benedict

2. termogenesiPastedGraphic 2

3. attività fisica: è la parte più variabile. In un sedentario è limitata, ma in persone con grande attività fisica può superare il metabolismo basale

Per quanto riguarda l’introito calorico, il problema risiede a livello del centro della fame e della sazietà. In esso convergono fattori:
- olfattivi
- visivi
- emotivi
- cognitivi

Esistono due modalità principali di regolazione dell’introito calorico. Le aree principali coinvolte sono l’ipotalamo ( dove c’è il nucleo arcuato) e la corteccia. Il nucleo arcuato sente la quantità di metaboliti misurando glicemia ed ormoni. Il nucleo arcuato regola la fame metabolica. Se ci fosse solo questo centro, gli obesi sarebbero pochissimi, perchè è una regolazione automatica.

Il problema è che ci sono anche la corteccia pre-frontale e quella insulare: c’è il cosiddetto sistema della ricompensa. Tutti hanno preferenze per alcuni cibi, che associano ricordi giovanili. Ciò è regolato a livello corticale ed è questo tipo di regolazione volontaria della fame. Questo centro è alterato nell’obeso. Questo tipo di fame non è metabolica, ma edonistica.

Il tessuto adiposo produce alcune sostanze come la leptina. Negli obesi c’è alterata secrezione di leptina ( ce ne è di meno) e di grelina ( ce ne è di più). Negli obesi c’è una resistenza dell’azione della dopamina, quindi per avere una ricompensa deve mangiare di più. L’obeso è un dipendente da cibo, deve mangiare di più affinchè ci sia abbastanza dopamina da dare la sensazione di soddisfacimento. Il sistema dopaminergico si interfaccia con il sistema della fame metabolica, ma anche con la corteccia. Da tutto ciò si ha il risultato della quantità di cibo introdotto. Tutti i nuovi farmaci per la terapia dell’obesità vanno ad agire sul sistema dopaminergico.


Il neurotrasmettitore chiave è la dopamina: essa agisce a livello di diversi recettori. Affinchè ci sia rilascio di dopamina, deve esserci a monte rilascio di GABA ed a monte rilascio di oppioidi endogeni.

Ciò che regola l’appetito sono tre organi:PastedGraphic 3
- pancreas: secerna insulina, arriva al nucleo arcuato ed inibisce il senso di fame, ma agisce in acuto. Gli obesi, inoltre, diventano insulino-resistenti: più ormone ho, più ho down-regolazione del recettore. L’insulina perde la capacità in acuto di inibire il senso di fame
- tessuto adiposo: la leptina, secreta dal pancreas, è anoressizante. Una persona normopeso quando ingrassa, dopo 3-4 settimane perde il peso acquisito. Ciò perchè aumenta la quantità di leptina circolante, per cui nel periodo successivo si mangia di meno perchè si ha meno fame. L’obeso, invece, è leptino resistente: questi produce molta leptina, per cui diventa resistente e perde l’effetto anoressizante cronico della leptina
- stomaco: secerne la grelina. Questo ormone tende a far ingrassare. La grelina, a digiuno, è massima. Quando mangio, viene inibita. Il problema è che nell’obeso viene inibita molto di meno

Questi tre effetti sono compromessi nell’obeso, ma sono reversibili. Quando l’obeso dimagrisce, tutte le resistenze ormonali diminuiscono fino ad azzerarsi.

Tramite la risonanza magnetica funzionale, si può visualizzare le zone dell’encefalo con più attività; se ad un obeso mostro delle fotografie on ( di cibo) ed altre off ( cose scollegate), si nota che quando guarda le foto on, si attivano corteccia pre-frontale, insula ed ipotalamo.
Il GLP-1 agisce sia a livello della fame metabolica, sia di quella metabolica.

Comorbidità

L’obesità non è considerata una malattia. Ci sono diversi motivi. Tra i tanti, quello sopra citato, ovvero che se un obeso fa attività fisica e non è insulino-resistente ha comunque una vita sana. Se però uno va a vedere le comorbidità che un obeso ha, questo discorso cade. Anzi tutto l’obesità è una delle cinque concause di sindrome metabolica:
- ipertensione
- obesità
- ipercolesterolemia
- ipertrigliceridemia
- diabete di tipo II

Oltre alla sindrome metabolica, l’obesità va di pari passo al diabete di tipo II. L’obesità, inoltre, è associata a quasi tutte le malattie cardiovascolari.
Nei grandi obesi, poi, il peso determina una situazione restrittiva che sfocia in insufficienza restrittiva e nella sindrome delle apnee notturne. C’è un correlato metabolico tra apnee notturne ed insulino-resistenze.

Gli obesi, inoltre, vanno più in contro a neoplasie: il cancro del colon è associato ad obesità ( le feci ristagnano), ma anche altri tumori.

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L’insulino-resistenza porta ad avere livelli di insulina molto alti e ciò ha anche un effetto mitogenico. L’insulina si lega al suo recettore e si ha l’attivazione o della PI-3A e ciò porta ad avere GLUT4 sulla cellula, o della PKT che accende la sintesi proteica; ciò porta alla fosforilazione della proteina P70 kinasi ( sui ribosomi attiva la sintesi proteica); contemporaneamente viene attivato il sistema delle ERK-s che, a livello nucleare, attiva la mitosi.

Trattamento

Il trattamento si basa su 4 pilastri:
- dieta ipocalorica
- attività fisica
- educazione terapeutica
- terapia farmacologica

Il successo terapeutico è considerato tale se si raggiunge una moderata riduzione di peso ( 5-10%) a lungo termine.
La dieta ipocalorica è la scelta di primo approccio, soprattutto in persone obese che non possono praticare attività fisica. Nelle persone in sovrappeso è possibile associare alla dieta ipocalorica attività fisica di tipo cardiovascolare, utile ad ossidare i grassi a scopo energetico. Per obesi e persone molto in sovrappeso si consiglia di rivolgersi ad un medico competente in grado di gestire comorbidità e possibili complicanze.

Articolo a cura di Gianluca Guarnieri. Studente di Medicina del IV anno, passione per il mondo della salute e dello sport.

Gianluca


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